Robusthedskommissionens anbefalinger løser ikke sundhedsvæsenets problemer
Af Kristjar Skajaa, pens. læge, tidl. lægefaglig direktør, Skejby Sygehus. Medlem af Enhedslisten
Det er indledningsvist vigtigt at slå fast, at rigtig mange borgere får en fremragende behandling i det danske sundhedsvæsen, og at det på rigtig mange områder fungerer fint. Der er dog også sprækker, som bliver bredere og bredere, og lige nu er sundhedsvæsenet i en akut krise på grund af personalemangel og meget pres på kapaciteten. Der er tendenser til en udhuling af det danske velfærdssystem med øget privatisering og en øget ulighed.
Centraliseringen med færre sygehuse og med samling af de lægefaglige specialer på færre enheder - samt samlingen af de sjældne, de mest komplicerede og de mest omkostningstunge behandlinger på få enheder - har betydet et evident løft af behandlingskvaliteten og i sammenhæng med f.eks. mindre tobaksrygning en tilsvarende øgning af den forventede levealder i Danmark. Derudover har indførelsen af kræftpakker bidraget yderligere til en markant forbedring af overlevelsen efter kræftsygdom.
Nye behandlinger, medicinpriser, flere ældresygdomme presser systemet i bund økonomisk
Parallelt hermed er udbuddet af nye behandlingsmåder og -teknologier samt ny medicin steget betragteligt. Det betyder, at flere og flere patienter kan behandles, og som følge heraf er efterspørgslen til undersøgelser og behandling alene af den grund øget meget de sidste år.
Der bliver flere og flere ældre borgere, dels på grund af den demografiske udvikling, og dels på grund af at behandlingerne i sygehusvæsenet er blevet bedre, så flere overlever længere. Alt andet lige har ældre borgere et større træk på sundhedssystemet, de har tiden til at udvikle flere kroniske sygdomme, og de har oftere flere sygdomme på en gang. Tilsammen tilfører det et yderligere pres på sundhedssystemet.
Det bliver derfor dyrere og dyrere at drive sundhedsvæsenet, flere og dyrere behandlinger, dyrere medicin, flere og flere patienter. Patientrettighederne med maksimale ventetidsgarantier for udredning og behandling presser sygehusenes kapacitet. De seneste år er presset på kapaciteten forstærket voldsomt af forsøget på genopretning efter Covid-19 epidemien og sygeplejerskestrejken. Inflationen og stigende priser har sat trumf på, og alt i alt kan regionerne slet ikke få pengene til at slå til. Der er budgetoverskridelser i alle regioner og på alle sygehuse, for nogle mere end andre.
Lav løn forstærker negativ personalespiral
Presset på sygehusenes kapacitet forstærkes i disse år af en tiltagende personalemangel. Den vedvarende travlhed med mange patienter presser arbejdsmiljøet, personalet forlader sygehusene, og den negative spiral opstår: personalemanglen accentueres, arbejdsmiljøet forringes yderligere, og flere personaler forsvinder. Lønnen er alt for lav til at fastholde mange.
Den demografiske udvikling tilsiger derudover, at der i fremtiden slet ikke vil kunne rekrutteres nok personale til at varetage velfærdsopgaverne med den organisering og opgavevaretagelse, vi har i dag.
Den sociale ulighed i sundhed er usund
Det er velbeskrevet og almindeligt erkendt, at der er social ulighed på stort set alle sundhedsindikatorer i Danmark, og at uligheden bliver større år for år. Nogle borgere bliver oftere syge, bliver tidligere multisyge, mærker større konsekvenser af sygdom, får dårligere behandling og dør tidligere end andre borgere - og disse forskelle er socialt bestemte. Social og geografisk ulighed i sundhed har politisk bevågenhed fra stort set alle politiske partier. Desværre står konkrete indsatser for at mindske uligheden ikke ligefrem i kø her i landet. Det er et strukturelt problem, der langt fra kan løses i sundhedsvæsenet.
Politisk er der bred enighed om analysen af tilstanden i sundhedsvæsenet. Der er også enighed om, at det er uomgængeligt, at den skitserede udvikling med mere og mere pres på sygehusene skal vendes på en række områder. Presset kan ikke afbødes ved alene at tilføre flere og flere personaler og flere og flere penge. I fremtiden kan sundhedsvæsenet ikke vedblivende lægge beslag på en meget stor del af de tilgængelige personaleressourcer i landet. - Mængden af opgaver må nødvendigvis reduceres.
Kommissionen sku’ sikre mere personale og tid til patienterne
Den nuværende status for sygehusvæsnet har dannet bagtæppe for nedsættelsen af Kommission for robusthed i Sundhedsvæsenet. Kommissionen offentliggjorde fornyligt resultatet af sit arbejde med en række anbefalinger til løsning af nogle af sundhedsvæsnets problemer. I rapporten fremgår det, at ”Kommissionens hovedopgave har været at pege på tiltag, der i fremtiden kan sikre mere personale og personale med mere tid til den borger- og patientnære kerneopgave bl.a. gennem bedre tilrettelæggelse af uddannelser, bedre overgang fra uddannelse til praksis, styrket tilknytning til arbejdspladsen samt mere fleksibel og tværfaglig løsning af opgaver. Kommissionen har også haft fokus på tiltag som prioritering og smartere opgaveløsning samt bedre brug af teknologier, der alle kan give personalet mere tid og rum til at løse kerneopgaven”. En præmis for kommissionens arbejde var, at løsningsforslagene skulle være udgiftsneutrale! Det er klart, at tilførsel af penge ikke vil løse alle udfordringerne, selvom det sandt at sige ville hjælpe en del med flere penge – herom senere.
Robusthedskommissionen har fremlagt 6 såkaldte grundlæggende præmisser for 20 anbefalinger fordelt under nogle hovedoverskrifter. Det hedder i præmisserne, at andelen til sundheds- og ældreområdet af den samlede arbejdsstyrke i fremtiden skal begrænses, at der må indføres en skarpere prioritering af det offentlige tilbud, at der sikres attraktive arbejdspladser, at væksten og kvaliteten i primærsektoren opprioriteres, at der satses på den strukturelle forebyggelse, og at den sociale og geografiske ulighed ikke øges. Overskrifter, som man må sige, er hørt før.
Hvilke opgaver skal ikke løses eller løses på anden måde?
Kun de potentielt mest kontroversielle anbefalinger vil blive omtalt. Under hovedoverskriften STÆRKERE PRIORITERING OG KLOGERE OPGAVELØSNING foreslår kommissionen, at der oprettes et nationalt prioriteringsråd med henblik på at identificere opgaver, som enten ikke skal løses eller skal løses på en anden måde, og dermed frigøre ressourcer til kerneopgaven.
Rådet skal dog også komme med anbefalinger til øget egenbetaling frem for vederlagsfri behandling. Det må man ikke håbe bliver en realitet. Det vil jo formentlig gå imod præmissen om, at uligheden ikke må øges.
Med henblik på at reducere unødig behandling skal den primære sektor med almen praktiserende læger styrkes, have flere opgave og en skarpere faglig visitation, så man reducerer henvisninger til sygehusene. Forhåbentlig kan det lykkes, men næppe uden mange investeringer. Endnu engang gentages kravet om, at uhensigtsmæssig dokumentation, som ikke giver værdi, fjernes. Det er mildest talt ikke første gang, at dette bringes i spil, og det må snart være på tide, at det lykkes. Det kan frigøre mange personaleressourcer til vigtigere opgaver. Kommissionen vil gerne have en langt mere udbredt brug af digitale løsninger med arbejdsbesparende potentiale, hvilket jo er udmærket, men den økonomiske gevinst kan formentlig også her først høstes efter lang tid.
Under overskriften ATTRAKTIV ARBEJDSPLADS OG TID TIL KERNEOPGAVEN foreslås det, at ledelse opprioriteres, ledelsesopgaven omorganiseres, og at ledelseskvaliteten styrkes. Ja, god ide, men ikke hvis det betyder oprettelsen af flere ledelseslag, der tager personale væk fra den faglige kerneopgave. I lighed med regeringen vurderer kommissionen, ”at der i forhold til at sikre et robust sundhedsvæsen er et stort potentiale på både kort og lang sigt forbundet med, at en større del af sundhedspersonalet ønsker at arbejde flere timer”. Mon ikke det er ønsketænkning at tro, at folk vil arbejde mere. Lidt i samme skuffe foreslås det, at vagtarbejde og arbejde på belastende tidspunkter udtyndes, ved at dette arbejde fordeles blandt alle de ansatte. Det vil rejse en del spørgsmål, om fagligheden kan tilgodeses, idet f.eks. en sygeplejerske med faglig ekspertise fra et ambulatoriespeciale næppe kan indgå i et vagtarbejde på en sengeafdeling på en fagligt forsvarlig måde. Endelig under samme overskrift ønskes det, at administrative barrierer for ansættelse af udenlandsk arbejdskraft og deres senere tilknytning til landet reduceres. God ide.
Under overskriften RETTE KOMPETENCER OG FAGLIG FLEKSIBILITET foreslås en række anbefalinger, der alle har til hensigt at styrke de sundhedsfaglige uddannelser, reformere, styrke og udvide videre- og efteruddannelses-muligheder og gøre karriereveje meget mere synlige. Uddannelsen skal også være bedre til at forberede den studerende til arbejdet i det ofte komplekse sundhedssystem med meget personligt udfordrende opgaver. Det kan jo kun hilses velkomment, men her bliver der karambolage med kravet om udgiftsneutralitet. Det er nødvendigt med betydelige investeringer i uddannelsessektoren. Effekten bliver på lang sigt en bedre mulighed for rekruttering og fastholdelse af personale.
Alt i alt er der vel nogle gode forslag og nogle mindre gode forslag fra robusthedskommissionen, men alt afhænger af hvordan det bliver implementeret. Kommissionen forudsætter jo et sundhedssystem, som vi har det i dag - men selvfølgelig med justeringer. Lige om hjørnet venter vi på udmeldinger fra den såkaldte strukturkommission, der har fået til opgave at se på hele organiseringen af det danske sundhedsvæsen. Her er der formentlig potentiale til radikale ændringer – og ændringer til det værre.
Uforståeligt der ikke tilføres flere penge
Som omtalt ovenfor var en præmis for robusthedskommissionens arbejde, at forslag til tiltag skulle være udgiftsneutrale. Det er bestemt også rigtigt, at alle problemer i sundhedsvæsenet ikke løses ved udelukkende at tilføre flere penge. Hvis man kigger lidt på regionernes og hospitalernes økonomi i disse år og betingelserne for at drive sundhedsvæsenet økonomisk forsvarligt, er det dog højst uforståeligt, at der i øjeblikket ikke tilføres flere penge til sundhedsvæsenet.
Den økonomiske situation i regionerne – lidt forskellig fra region til region – er mildest talt dårlig. I indeværende år er der massive underskud som følge af stærkt stigende medicinpriser, inflation og prisstigninger og et stærkt øget forbrug af konsultationer hos de alment praktiserende læger. Derudover er der personalemangel på mange afdelinger, og derfor tvinges hospitalerne til at bruge mange penge på overarbejde, dyre ekstra arbejdsaftaler (FEA-aftaler) og dyre vikarer. De samme problemstillinger fortsætter uanfægtet i 2024.
Økonomiaftalen for 2024 mellem Danske Regioner og finansministeriet dækker ikke engang udgiftspresset som følge af den demografiske udvikling, og det vil sige, at den generelt øgede efterspørgsel af hospitalsydelser, inflationen og prisstigninger samt de stærkt øgede udgifter til medicin slet ikke dækkes ind. Hospitalerne pålægges at spare betydelige summer. Det er jo helt bizart. Hospitalerne er jo i forvejen presset helt i bund, de har i årevis på grund af kravene om årlige 2 pct. effektiviseringer vendt hver femøre og alle lavt- som højt-hængende frugter er høstet for længst (Det årlige effektiviseringskrav på 2 % er nu afskaffet, men blot erstattet af et tvungent såkaldt teknologibidrag). Enhver ved, at virkningsfulde besparelser kun kan opnås ved reduktion af personalet. Hospitalerne pålægges at fyre sygeplejersker, sosu-assistenter og læger i en tid, hvor der mangler personale, og hvor hospitalerne er voldsomt pressede på kapaciteten. Resultatet bliver længere ventelister, dårligere arbejdsmiljø, yderligere personaleflugt, flere udgifter til dyre FEA-aftaler, overarbejde og vikarer og ikke mindst flere patienter til privathospitalerne. Udgifterne til privathospitalerne skal sygehusene selv dække ind. Det virker mildest talt hovedløst.
De fem regionsformænd advarede forud for de netop færdiggjorte budgetforhandlinger i regionerne om uundgåelige nedskæringer, der selvfølgelig vil gå ud over aktiviteten på sygehusene og dermed patienterne. Men man kan spørge sig selv om, hvorfor i alverden de gik med til en så dårlig aftale - men det har måske også bare været skinforhandlinger med en stålsat regering? Sundhedsvæsenet er i akut krise med personale-mangel og -flugt og kapacitetsudfordringer med tiltagende lange ventelister, også for alvorligt syge patienter. Alligevel er der med økonomiaftalen ingen udsigter til blot et lille forsøg på at afbøde krisen.
Sundhedsministerens og regeringspartiernes reaktion på regionsformændenes advarsler var fornærmende arrogante. Regeringen meldte ud, at den vil tilføre regionerne og kommunerne tilsammen ekstra 1 mia. kr. i år med 650 mio. kr. til kommunerne og 350 mio. kr. til regionerne. Det forslår jo intet. Derudover henvises der til de 5 mia. kr., der fra 2025 - 2030 skal indfases til sundhedsvæsenet, dog uden specifikation om, hvordan pengene bliver fordelt, og hvornår præcist de skal udmøntes. Der vil også blive givet penge til en kræftpakke, men de vil jo strengt taget ikke hjælpe spor på det samlede regnskab i regionerne, idet disse penge er bundet op på tilsvarende mere aktivitet. Man kan også spørge, hvor de lovede penge til psykiatrien bliver af? - Alt i alt tomme løfter, der på ingen måde afhjælper den akutte krise i velfærdssystemet.
Det er i det hele taget uforståeligt, at der ikke tilføres endnu flere penge til de lidende regioner og kommuner. Staten har - ifølge regeringen selv - mange penge. Men der er måske tale om en helt anden dagsorden. Der er flere og flere røster fra regeringspartierne, der hævder, at regionerne jo slet ikke kan finde ud af en ordentlig økonomistyring.
Bevidst strategi fra regeringen langsomt at udsulte sundhedsvæsenet og den sociale velfærd?
Er der i virkeligheden tale om en bevidst strategi fra regeringens side – formentlig specielt i denne sammenhæng under stærk indflydelse fra Moderaternes formand – nemlig først en langsom udsultning af sundhedsvæsenet og af den sociale velfærd, en tiltagende ”nødvendig” brug af de private aktører og så en konstatering af, at regionerne ikke er i stand til at drive sundhedsvæsenet: ”Se bare på den dårlige økonomi og de lange ventelister.” Nedlæggelsen af regionerne ligger snublende nær – en yderligere indskrænkning af det nære og lokale demokrati.
Regeringen arbejder derudover tydeligvis på at ændre vores velfærdssystem til et, der i tiltagende grad er drevet af private aktører og betalt via forsikringsordninger. Sideløbende vil regeringen nu indføre skattelettelser, så flere penge forbliver i borgernes egne lommer. Dermed får borgerne hver især mulighed for i højere grad selv at vælge, fra hvilken aktør ydelserne skal komme fra, og på hvilket niveau de skal være – og det begrænses af, hvad pengepungen rækker til. Sundhedsforsikringerne udbydes jo med forskellig dækningsgrad, alt afhængig af hvad man kan eller vil betale for.
Kun velstående folk og folk på arbejdsmarkedet har sundhedsforsikringer, så resten af befolkningen må nøjes med den offentlige ydelse. Denne vil efter alt at dømme blive på et ringere niveau vurderet ud fra den udsultning, der har fundet sted igennem mange år og den nuværende manglende politiske vilje til at rette op på forholdene.
Socialdemokratiet har historisk set haft et stort medansvar – og ære – for vores hidtil så berømmede velfærdssystem, som stiller alle – høje som lave – lige. Det er svært at forstå, hvordan det socialdemokratiske bagland og deres vælgere kan acceptere, at det langsomt, men sikkert er ved at blive ændret, så niveauet på velfærdssystemets ydelser afgøres af størrelsen af borgernes pengepung.